ハートケアグループ

本人像:70代女性／要介護２　関節リウマチ

利用までの経緯
他のケアプランセンターから引継いで69歳からケアプランを担当し、元々利用していた訪問介護、福祉用具貸与、外出支援等のサービスでケアプランを作成。関節リウマチがあり自宅内でも車椅子生活だが、トイレへの移乗は何とか自力でできている。バリアフリー住宅で一人暮らしで、1人息子は遠方在住で月1回の訪問、市内在住の妹や姪が時々外出支援や相談相手を担っている。生活援助、入浴介助、外出前準備をヘルパーで、室内用車椅子をレンタルで支援。買い物などの外出支援をガイドヘルパーで支援する。

援助の方針と働きかけ
当初は訪問介護とレンタルのサービス利用だけで在宅生活ができており、簡単な調理や食事準備も自分で行い、入浴もヘルパーの介助により自宅で入浴できていた。しかし9日間の検査入院の後に大きく機能低下し、足が弱って立ち上がり困難となり、ベッド上の生活となる。
毎日排泄介助が必要となり、食事の準備･配膳についても以前のように自力でできなくなったため、ヘルパーサービスで対応した。訪問介護の頻度が上がって訪問看護サービスの必要性も高くなり、限度額内では支援しきれず区分変更を申請した。その間サービス担当者と会議を重ね、限度内で支えるように案を出し合い工夫した。例えば、ヘルパーと訪問看護が細部にわたって連携し、ヘルパーが入れない日は看護師が帰り際に食事をベッドの近くに置くように取り決めた。
要介護4の認定が出て、ケアプランの組み直しを行った。疾病管理、血圧、排便コントロール、服薬確認など訪問看護の必要性が増大し、週2回となる。ヘルパーが昼に訪問したとき、夜の食事も手近なところに準備しておいたり、訪問入浴の日はヘルパーの身体介護の時間を短縮したり、ヘルパーと看護師がうまく連携したりして対応した。担当者会議などで関わるサービス事業者がサービスの必要性を把握していたため、連携がスムーズにできた。また、ヘルパーサービスは事業所を2ヵ所利用していたが、食事と排泄介助以外は「掃除」と「買物・洗濯」に内容を分担してサービスに漏れがないようにした。
正月、ヘルパー休業中の短期入所の調整では、病院のメディカルソーシャルワーカー（MSW）と主治医の迅速な協力があり、スムーズに調整できた。ヘルパーの介助で車椅子で大病院へ通院していたが、地域の診療所を紹介してもらい往診してもらうことによって、通院と薬とりの身体的負担を軽減した。

結果とまとめ
関節リウマチや骨折後の腰痛があり、疼痛との闘いの中で生活していたが、「自分の生活をこのようにしたい」という明確な希望があり、それを実現するためにケアマネジャーやサービス事業所が連携しながら動けた。
検査入院の退院直後は、立ち上がりができなくなったことで不安そうな表情が多かった。しかししばらくすると食事・排泄・入浴など規則正しい生活ができるようになってきて不安も減り、「ヘルパーさんが来てくれたら、こう言おうという段取りもできるようになった」と笑顔が見られるようになった。特に訪問入浴でさっぱりできることが嬉しいようで、ケアマネジャーにもお礼を言っていた。頻繁に担当者会議を行い、本人の心身の状況の把握とサービスの必要性、その優先順位（①入浴②排便コントロールを含めた健康管理③食事、排泄）などを皆でしっかり把握できたことがスムーズな連携に繋がった。