ハートケアグループ

経緯 

入院していたご利用者が、退院に伴い次女宅で住むこととなった。それまで長男宅で住んでいたため、ベッドを長男宅から次女宅へ移動することになり、担当ケアマネジャーから移動の依頼を受けた。移動日程などその後の調整は次女と行ってほしいとのことであったため、電話で次女と連絡を取り日程を決めたが、移動日に長男宅へベッドを引き取りに行くと、玄関は開いているものの誰もいない状態であった。留守であることを次女に電話するとそのままベッドを引き上げてきてもらってよいとのことであったため、ベッドを引き取り、次女宅へ移動させた。

 担当職員は、長男宅への連絡は、ケアマネジャーや次女がしてくれていると思っていたが、実際は兄妹が不仲で全く兄妹間での連絡が行えておらず、ケアマネジャーから長男へも連絡されていなかった。そのため、その後、長男から「勝手にベッドが移動されていた」とのクレームの電話がケアマネジャーにかかった。

再発防止

・レンタル商品の移動においては、原則、引き取り先・移動先の双方の自宅に日程などを含むその他移動時における留意事項をきちんと連絡すること。

・ご利用者・家族等、当日に立ち会い者がいない状況での納品・引き上げは行わない。

経緯

 ご家族が面会に来て、『昼食は居室で食べますので持ってきてほしい』と言われたため、ご利用者の席に置いてあった昼食を、名前の札がなかったが、他の職員にも確認してもらって居室に持って行った。食堂に戻った時、他の席にそのご利用者の名札がある昼食を見つけた。すぐに居室へ行き、交換・謝罪をした。主食がお粥のご利用者だったにも関わらず、持って行ったのは通常のご飯だったことに職員は気づいていなかった。咀嚼できないご利用者だったため、喉に詰まらせる危険があった。

再発防止

・配膳ミスが重大な事故につながることを認識し、間違いがないよう確認する。

・食事形態一覧表やアセスメント等で、ご利用者個々について職員間で情報共有できるようにする。