事例

（事例）

デイサービスでのマッサージ中、治療ベッドの上で姿勢を変えようとして転倒させてしまった。
職員は体位変換目的で一旦、ベッドに腰掛けてもらい、目的の姿勢に移ろうとした時にベッドの高さが高かったために足が床につかず、立つ瞬間、前のめりで転倒された。
顔面を打たれ、7cmの裂傷をし出血した。すぐに救急車で病院へ搬送し、ご家族にも連絡を入れた。その後、ご利用者は入院することになった。この度の転倒事故について市町村の介護保険課へ報告した。

（問題点）

①ベッドの高さが高い位置のままマッサージを開始してしまったこと。またご利用者がベッドに足が届かない状態に気付くことができなかった。

②見守り業務を実施できていなかった。

③リスク管理ができていなかった。

④ご利用者の行動を把握できていなかった。

ヒント

（再発防止策）

・職員はご利用者の行動及び疾患把握を理解した上で常に転倒のリスクがあることを念頭に置き、見守りを行う必要がある。

・物的環境についてはベッドの高さが転倒の原因の一つと考えられるが、その都度、ご利用者に合ったベッドの高さに調整する必要があった。又その際には逐次、声かけを行い行動に移す必要がある。

・事故マニュアルを再度整備し、事故後すぐに職員研修を実施して職員に周知徹底を行い、二度と同じ事故を起こさないように努める。