経緯

下肢に装具を付けているご利用者。入浴の際、脱衣所で装具をはずし、職員が浴室へ誘導した。杖を使い、2～3歩進んだところで患側に体勢を崩したので、すぐに支えて浴室内の椅子に座ってもらった。その時は異変に気づかなかったが、後日、足をひねったことにより骨折していたことがわかった。

再発防止

・下肢の装具をはずし、歩いて誘導する場合は、特に装具を付けていた方(患側)の足元が正常に床面についているか、一歩一歩見ながら介助する。
・ケースカンファレンスを実施し、介助方法について確認を行う。