経緯

本来シーツ交換の際には、ヘルパーはベッド柵を取ってご利用者が転倒しないようにベッド柵側に立った状態でシーツ交換を行うが、身体のとても大きなご利用者であったため、ヘルパーは、ベッドの足もとに回ってシーツを反対側に送る作業を行っていた。普段からヘルパー１人の力だけでは『体位変換』『ご利用者を支えながらのシーツ交換』は困難で、ご利用者も動いてもらいながら介助を行っていた。

その時も、ご利用者は壁を背中にベッド上で側臥位になり、ヘルパーは足元に回ってご利用者の身体の下に新しいシーツをもぐらせ、ヘルパーの声かけと同時にご利用者に腰や肩を上げてもらい、その間にシーツを反対側に送るというシーツ交換を行っていたが、ご利用者が腰を上げた瞬間に重心が前にかかってバランスが崩れ、そのままベッドの下に転落してしまった。

再発防止

 

・ベッド柵のない状態で壁を背中に側臥位を取ることは大変危険であり、その上、ご利用者が腰・肩を上げるということはバランスが不安定になりさらに危険を伴う。

・側臥位の状態のまま、ヘルパーはベッド柵から離れてはいけない。

・ヘルパーがその場を離れる場合は、仰臥位の状態で待ってもらうようにする。

・身体が大きくても、作業がしにくい状態でも危険を回避することが重要な介助の一つである。

・多少時間がかかっても危険予測を常に行い、ご利用者それぞれに『しやすい介助』ではなく、『安全な介助』を行うこと。

・少しでも不安のあるサービスには、安全な介助の知識と技術を習得するよう何度も研修を行うこと。