経緯

　　

バルーンカテーテルを使用しているご利用者から、緊急の入れ替え用にバルーンカテーテルキットと消毒薬を預かっていた。その２～３週間後、ご利用者のパット内に尿漏れが多量にあり、バルーンカテーテルが詰まっている可能性があったため、入れ替えようとしたところ、キットが見つからなかった。施設内をはじめ、同じ建物にあるご利用者の自室(高齢者住宅)を探したが、見つからず、ご利用者には病院でバルーンカテーテルの入れ替えをしてもらった。

 

再発防止

・個人の医療品を預かる場合は、医療品専用の保管場所を設置し、預かる。

・保管場所としては、誰でも簡単に持ち出すことができない場所(引き出しや扉のある棚等)を選ぶ。