経緯

朝食時、酸素マスクからカニューレに変えたが、食事中、苦しそうにしていたので酸素マスクに戻した。別のご利用者の更衣介助を終え、そのご利用者のところへ行くと顔色が青白く苦しそうだった。すぐ医師に連絡し、指示に従い、薬を使用。ご利用者の様子を見ていたところ、酸素マスクの管が酸素ボンベにつながっていないことに気づいた。すぐにつなぎ酸素が上がってくるのを確認して医師に報告した。

再発防止

・酸素マスクはご利用者に装着する前に本体に差し込んでいるか確認する。

・医療的なことについては特に慎重に対応し、職員間で確認し合う。