経緯
クリスマスの飾りつけ準備で、ご利用者と一緒に色鉛筆とクレヨンを使って色塗りをしていた。帰宅準備の時間になり、職員がトイレ介助や着衣介助に入り、しばらくたった後、ご利用者の表情の変化に気付いた。すぐに他の職員にも声をかけ、ご利用者に口を開けてもらうとクレヨンの破片が入っていた。うがいをしてもらい、吐き出してもらった。
再発防止
・異食行為の可能性のあるご利用者からは目を離さない。離れる場合は、他の職員に声をかけて見てもらう。帰宅準備の時間帯はバタバタするので、それまでに作業やレクリエーションは終わらせる。
・道具を使用して作業する際は、数の管理を徹底する。作業時は多くの道具を出すのではなく、管理しやすい数にする。口に入れても大丈夫な素材の道具を用意するのも一案。