経緯
トイレのコールが鳴り、ドアに鍵がかかっていたため、ドアの外から声をかけた。『大丈夫?』の問いかけに『大丈夫』と答え、再度『いけますか?』と声をかけると『いけます』と返答があったため、身体の一部が当たって鳴ったと判断した。しかし、実際は転倒しており、ご利用者は床を這って自力でドアの鍵を開け、職員に助けを求めた。
再発防止
・コールがあった場合は、『大丈夫?』だけでなく、『ドアを開けてもいいですか?』と聞き、了承を得られればドアを開けて状態を確認する。開けないでほしいという場合は、コールが鳴ったことを伝え、何があったのか?ドア越しに確認する。
・ご利用者をトイレまで誘導した際は、跳ね上げ式の手すりが上がっている場合は下げておく等、安全に動作できる環境を整える。