経緯

　

　他の利用者の世話をするために何度も立ち上がっていた利用者。職員が危険を感じ、声をかけていたが、「自分はしっかりしている」と思っており、注意をうるさがっていた。そのうち、立ち上がった時に椅子の足に引っ掛かり、よろけて膝から崩れるように転倒し、四つん這いなってしまった。センサーは何度も反応していたが、職員は耳が慣れてしまい、見守りが不十分だった。

 

 再発防止

 

・センサー音にはその都度対応する。

・当該利用者のように転倒の危険を感じる場合は、何か他の興味の持てることを提案してみる。

・職員の目の行き届く場所に座ってもらい見守る。