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資料のダウンロード

様式ライブラリー

厚生労働省から発信される情報(省令・告示・Q&A・パブリックコメント・解釈通知等)及び大阪府が公表している居宅サービス事業に係る重要事項説明書、自主点検表、サービス評価様式、各種記録モデル様式等を中心に掲載しています。資料を閲覧、ダウンロードし皆様に活用していただければ幸いです。


厚生労働省ホームページまたは大阪府のホームページ等から最新の情報を抜粋しておりますが、更新等に時間がかかることがありますので、最終的には各ホームページの情報をご確認ください。

重要事項説明書モデル様式(2016年7月6日更新)

「重要事項説明書」は、利用者に対して適切なサービスを提供するため、サービス提供の開始に際し、あらかじめ利用申込者又はその家族に対し、利用者がサービスを選択するために必要な事項を説明するためのものです。

  
訪問介護
(WORD208KB)
   介護予防訪問介護
(WORD192KB)
  
訪問入浴介護
(WORD159KB)
介護予防訪問入浴介護
(WORD159KB)
WORD
訪問看護
(WORD217KB)
介護予防訪問看護
(WORD202KB)
WORD
訪問リハビリテーション
(WORD140KB)
  介護予防
訪問リハビリテーション

(WORD139KB)
 
居宅療養管理指導
(WORD163KB) 
  介護予防
居宅療養管理指導

(WORD162KB) 
 
通所介護
(WORD219KB)
介護予防通所介護
(WORD184KB)
通所リハビリテーション
(WORD232KB)
介護予防
通所リハビリテーション

(WORD182KB)
福祉用具貸与
(WORD141KB)
介護予防福祉用具貸与
(WORD143KB)
特定福祉用具販売
(WORD134KB)
特定介護予防
福祉用具販売

(WORD128KB)
認知症対応型通所介護
(WORD193KB)
介護予防
認知症対応型通所介護
(WORD193KB)
居宅介護支援
(WORD134KB)
居宅介護
(WORD230KB)
重度訪問介護
(WORD198KB)
同行援護
(WORD197KB)
居宅介護・重度訪問介護・同行援護
【当社オリジナルモデル様式】
(WORD251KB)
   

自主点検表様式(2016年7月6日更新)

「自主点検表」は、居宅サービス事業者が事業を運営するにあたって最低限遵守しなければならない事項等について、「基準」をもとにまとめたものです。


訪問介護
(WORD522KB)
 WORD 訪問入浴介護
(WORD328KB)
 WORD
訪問看護
(WORD432KB)
WORD 通所介護
(WORD519KB)
WORD
通所リハビリテーション
(WORD487KB)
WORD  短期入所生活介護
(単独・従来型)

(WORD512KB)
 WORD
短期入所生活介護
(単独・ユニット型)

(WORD547KB) 
 WORD 特定施設入居者生活介護
(WORD435KB) 
 WORD
福祉用具貸与
(WORD380KB)
特定福祉用具販売
(WORD295KB)
WORD
居宅療養管理指導
(WORD380KB)
WORD 居宅介護支援
(WORD458KB)
WORD

 

サービス評価様式(2010年2月17日更新)

利用者が求めるサービスの水準を把握し、質の高いサービスを提供するために事業者自らが行っているサービスを分析し、改善すべき課題を認識し、改善するための契機として、定期的にご活用ください。


訪問介護・訪問看護
(PDF54KB,WORD155KB)
PDF WORD
通所介護・通所リハビリテーション
(PDF57KB,WORD164KB)
PDF   WORD
福祉用具貸与
(PDF42KB,WORD117KB) 
 PDF  WORD

 

各種記録モデル様式(2013年9月18日更新)

サービス提供にあたって使用する、利用者状況記録、介護計画、サービス提供記録、訪問記録等のモデル様式です。


利用者状況記録 訪問介護(PDF2274KB,WORD125KB) PDF WORD
訪問入浴介護
(PDF157KB,WORD115KB)
PDF WORD
訪問看護
(PDF186KB,WORD165KB)
PDF WORD
通所介護
(PDF1891KB,WORD167KB)
PDF   WORD
福祉用具貸与
(PDF221KB,WORD196KB)  
 PDF  WORD
特定福祉用具販売
(PDF155KB,WORD130KB)  
 PDF  WORD
介護計画  訪問介護計画
(PDF671KB,WORD127KB)  
PDF   WORD
通所介護計画
(PDF88KB,WORD109KB)  
 PDF  WORD
居宅介護計画・記載例
(居宅介護・重度訪問介護)

(PDF52KB,EXCEL66KB)  
PDF
訪問記録簿  利用者用
(PDF3KB,WORD35KB)  
PDF  WORD
事業者用
(PDF4KB,WORD36KB)  
PDF  WORD 
介護予防サービス実施状況報告書  介護予防訪問介護
(PDF9KB,EXCEL23KB)  
PDF
介護予防通所介護
(PDF12KB,EXCEL30KB)  
PDF  
モニタリング結果報告書  介護予防訪問介護
(PDF71KB,WORD71KB)  
PDF WORD 
介護予防通所介護
(PDF78KB,WORD83KB)  
PDF  WORD 
業務日誌   通所介護
(PDF69KB,WORD78KB)  
PDF WORD 
通所リハビリテーション
(PDF65KB,WORD78KB)  
PDF  WORD
特定施設入居者生活介護
(PDF110KB,WORD164KB)   
PDF  WORD 
特定事業所集中減算  居宅介護支援における特定事業所集中減算チェックシート
 (EXCEL31KB)
 
(記入例)
介護保険関連
その他様式
        
利用申込(相談)受付票
(PDF41KB,WORD60KB)
PDF WORD 
居宅サービス計画の同意書
(PDF7KB,WORD34KB)
PDF WORD 
居宅サービス計画の交付書兼受領書(PDF128KB,WORD34KB) PDF WORD
苦情(相談)対応記録
(PDF14KB,WORD49KB)
PDF  WORD
事故・ひやりはっと報告書
(PDF69KB,WORD54KB)
PDF WORD
保管・消毒を委託する場合の点検結果等記録(福祉用具貸与)
(PDF70KB,WORD51KB)
PDF WORD 
福祉用具の保管・消毒業務に係る改善依頼書(福祉用具貸与)
 
(PDF32KB,WORD42KB)
PDF WORD 
緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書
(PDF35KB,WORD35KB)
PDF WORD 
緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察再検討記録
 
(PDF16KB,WORD33KB)
PDF  WORD 
年間利用者ののべ人数集計表・利用者実績表
(EXCEL229KB,367KB)
 エクセルデータダウンロード
(通所介護)
エクセルデータダウンロード
(通所リハ)
勤務体制一覧表
(WORD193KB)
 
障害者自立支援関連
その他様式
   
利用者調査票・記載例
(PDF129KB,EXCEL75KB) 
 PDF  
障害福祉サービス契約内容報告書
(居宅介護・重度訪問介護・行動援護)
(PDF40KB,WORD57KB)
PDF WORD
利用契約における個人情報使用同意書 (参考記入例)
(PDF12KB)
PDF   
勤務予定(実績)一覧表
(PDF14KB,EXCEL21KB)
PDF 
自立支援給付受領のお知らせ
(PDF18KB,WORD30KB)
PDF WORD

 

有料老人ホーム様式(2016年7月6日更新)

有料老人ホームの設置届等に必要な書類様式をダウンロードすることができます。


大阪府有料老人ホーム設置運営指導指針
(WORD108KB)
 
住宅型有料老人ホーム重要事項説明書
(EXCEL228KB)

(記入例)
介護付有料老人ホーム重要事項説明書
(EXCEL280KB)

(記入例)
有料老人ホーム情報開示事項一覧
(EXCEL58KB)

(記入例)
有料老人ホーム自主点検表
(EXCEL105KB)