経緯
・職員が通りがかりに、ご利用者がホールで転倒しているところを発見した。ご利用者に話を聞くと、『ゴミを捨てようとしてバランスを崩し、尻もちをついてしまった』とのこと。そのご利用者は、自立度が高く、普段は手押し車を使用しており、靴のかかとを踏んで履いていることが多かった。職員がきちんと履くように声掛けしてもすぐにまた、かかとを踏んでしまう状態にあった。
再発防止
・自立度の高いご利用者でも、行動把握し、常に危険予測を行う。
・『靴のかかとを踏んで歩行する=危険』という認識を職員が持ち、ご利用者に声掛けし、伝えていく。