経緯

名字が同じご利用者の食事を間違えて配膳してしまい、普通食のご利用者へきざみ食を提供してしまった。お盆に置いている名札を確認したつもりだったが、下の名前は最初の１文字しか書いていなかったので、名字だけ見て合っていると思い込んでしまった。きざみ食を提供する予定だったご利用者には、普通食をきざみ食にして提供した。

再発防止策

・配膳用の名札は、フルネームで名前を記載する。

・配膳ミスが喉詰めなど重大な事故につながることを認識し、間違いのないよう確認する。