経緯

　

　食堂で、ご利用者Ａさんの食後の薬をコップの横に置いてその場を離れたところ、その隣に座っていたＢさんがその薬を飲んでしまった。Ａさんはいつも自分で薬を飲んでいたので、職員は見届けずにいた。また、Ｂさんは、以前から他のご利用者の薬を飲むなどの行為があったことを、一部の職員は認識していた。

 

再発防止

 

・薬は直接本人に手渡し、飲み終わるまで見届ける。

・ご利用者の状態や日頃の行為について職員間で情報共有し、危険性を予測しておく。